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気をつけて!接骨院・整骨院であなたの健康保険が不正請求に使われているかも!

接骨院で安い値段で何度も来院するよう言われたことはありませんか?ちょっと待って、それって知らないところで不正請求されているかもしれません。

更新日: 2014年05月16日

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安全第一さん

街でよくみかける接骨院。

お世話になっている方も多いかと思いますが…

不正な保険請求の温床になっている、という話があります。

そもそも接骨院で健康保険を使うには…

そもそも柔道整復師施術所(接骨院・整骨院)は急性の原因が分かっている骨折や脱臼に対し医師の同意の元に施術を行う事や打撲、捻挫の施術が本来の業務

保険が適用されるのは、骨折、脱臼、打撲、捻挫などのケガの治療のみです。

原因が何か分かっている、急に起こった怪我が保険の対象です。又、緊急の応急処置を除けば骨折・脱臼は医師の同意が必要です。又、病名を診断出来るのは医師だけですから、柔道整復師施術所(接骨院・整骨院)で柔道整復師から病名を告げられたら医師法違反になります。

医師でないのに病名をつけることはできません。ましてや勝手に治療することも許されていません。

整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。
なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

国としての見解です。

慢性的な肩こりや内科疾患が起因の腰痛などに対する施術は健康保険の対象外となります。

しっかり書いてあります。でも果たして守られているのでしょうか?

単に疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のためのマッサージなどは保険の対象となりませんので、ご注意ください。

よく高齢者が、数百円でマッサージに行ったりするが、それが保険でできるっていうのはありえない。

●不正請求の手口●

保険の不正請求の手口は調べると多岐にわたり
回数の水増しどころか、行っていなくても保険証情報をもとに
知らない間にその接骨院に行ったことにされていたり、
症状の改ざんほかいろんな手口で健康保険からどんどんお金を請求する。

知らない間に怖いことです。

病名を偽る

慢性疾患、疲労性疾患、不定愁訴など保険対象でない症状に対して「捻挫、打撲、挫傷」などの病名に改ざんして保険請求する。

接骨院ではあまり自分の病名について聞いたりしませんから、やられてもわからないですね。

慢性腰痛を 「階段から転倒して腰を打撲」 、肩コリを 「ゴルフスイング時に肩を捻挫」 など嘘の受傷理由を添付して、健康保険を偽装請求し荒稼ぎしています。この手口の他に、治療日数の水増し、治療部位数の水増しなども重ねています。

改ざんして保険を使えるようにしているのですね。

架空請求

親族や友人から保険証を借りて実際に治療していなくても架空保険請求。患者の保険番号を使い無断で保険請求。

来てない人を来たことにして、やってないことをやったことにする。これって詐欺じゃないか…?

こういうところは要注意!

委任状の書かせ方
初めて通院した日の、施術の前に委任状を書かせる。
「書き損じ用」として、一度に二枚の委任状にサインさせる。
委任状の名前を書く部分以外を、見えないように隠してサインさせる。

施術内容について
慢性の肩こりや、腰痛、膝痛なのに保険がきく。

肩こりのマッサージをしてもらうだけなのに保険証を提示させる。
注)本来、柔道整復師の業務範囲は骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷だけ。原因のはっきりしない肩こりや腰痛などにマッサージをすることは認められない。

健康保険の自己負担額について
どんな症状で通院しても、保険証を提示させ、学生500円、老人300円など均一の自己負担額を請求する。

どんな治療をしても、500円、1000円など、10円単位の端数が出ない自己負担額になる
注)健康保険の自己負担は、一円の位を四捨五入して、10円単位で請求しなくてはいけない。施術内容や負傷部位によって金額は変わるのが普通。

「月に一度1500円を払えば、一ヶ月間何度来てもいい」というキャンペーンで患者を集めながら、来院した患者に保険証を提示させる。

スポーツジムや体操教室の中に接骨院が併設され、保険証は提示させるのに、自己負担は求めない。
注)健康保険を使う場合は、自己負担は絶対に必要。「サービス」や「キャンペーン」なども認められない。

健康保険への請求等について
実際に通った日数以上の保険を請求している。
「加入の保険者から電話があっても何の病名で掛かっているかはしゃべらないでください!」と念押しされる。

柔道整復師の資格を持っていないアルバイトなどが施術をしているのに健康保険がきく

注)担当者が資格を持った柔道整復師か、アルバイトかを見分ける方法は、本人に尋ねる以外に方法がないと厚生労働省は見解を示している。

通ってもいないのに「保険証を貸して欲しい」と求めてくる。

国は医療費が膨大だと悩む前に、不正の撲滅に力を入れるよう願います。

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