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ayamamijatikさん

健康保険とは

サラリーマンなど、民間企業等に勤めている人とその家族が加入する医療保険制度です。

被保険者とその被扶養者に対して、業務外の原因による病気等について保険給付を行う制度
(業務上における病気等に対して給付が行われる制度は労働者災害補償保険)

協会けんぽと組合健保

■全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)・・・主に中小企業の会社員

健康保険の仕事は、もともと政府が行うものです。全国健康保険協会管掌健康保険(愛称・協会けんぽ。旧・政府管掌健康保険) といい、常時1人以上の従業員のいる法人の事業所、常時5人以上の従業員のいる個人経営の事業所(強制適用とならないものを除く)などがこれに加入します。

■組合管掌健康保険(組合健保)・・・主に大企業の会社員

常時700人(同種・同業の事業所を集めての場合は3,000人)以上の従業員のいる事業所では、事業主の申請によって厚生労働大臣の認可を得て健康保険組合を設立し、政府に代わって事業所の実態に即した健康保険の仕事を運営することができます。これを組合管掌健康保険といいます。

保険料の決め方

保険料(調整保険料を含む)は、標準報酬月額の千分のいくつという割合(保険料率)で決められ、被保険者と事業主とで負担します。  保険料率は、30/1000~120/1000の間で、財政状態に応じて健康保険組合ごとに決めることが認められており、被保険者と事業主の負担割合も、自主的に決めることができます。

協会けんぽの保険料率は都道府県ごとに異なる

給付

①療養の給付

健康保険の被保険者が業務以外の事由により病気やけがをしたときは、健康保険で治療を受けることができます。

70歳未満の被保険者はかかった医療費の3割を、70歳以上75歳未満の被保険者は2割(ただし、平成26年3月31日までは1割)(現役並み所得者は3割)を一部負担金として医療機関の窓口で支払います。

被扶養者の病気やけがに対しては、家族療養費が支給されます。その給付の範囲・受給方法・受給期間などは、すべて被保険者に対する療養の給付と同様です。

なお、小学校就学前の者の窓口負担は2割である。

②高額医療費

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

70歳以上の被保険者及び被扶養者の方は、医療機関等で受診されるとき、健康保険証とあわせて高齢受給者証を提示する必要があります。

③出産育児一時金、家族出産育児一時金

健康保険で出産とは妊娠4ヵ月(85日)以上を経過した後の生産、死産、人工妊娠中絶をいいます。正常な出産は健康保険の療養の給付の対象とはなりません。(異常出産の場合は病気として扱われます。)本人には「出産育児一時金」「出産手当金」が、被扶養者には「家族出産育児一時金」が支給されます。

1児につき次の出産育児一時金が支給されます。
産科医療補償制度に加入している分娩機関で出産した場合
(死産を含み、在胎週数22週以降のものに限る)・・・1児につき42万円
産科医療補償制度に未加入の分娩機関で出産した場合・・・1児につき39万円

資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合も同様の支給が受けられます。

④出産手当金

産休とは出産休業のことで産前42日・産後56日の休みを指します。一般的に産休中は給料が出ないことがほとんど。産休中の生活を支えるために、勤め先の健康保険から支給されるのが出産手当金です。

出産手当金の支給額は、日給の3分の2×産休でお休みした日数分です。

⑤傷病手当金

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

病気やケガを理由に会社を3日間以上続けて休み、給料が支給されない場合

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。

待期3日間の後4日目から支給

傷病手当金は、1日につき被保険者の標準報酬日額の3分の2に相当する額(1円未満四捨五入)が支給されます。

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