・タイトル(お願いしたい内容について簡潔に分かりやすく)
・日付 (XXXX年XX月XX日)
・宛名 (~殿などていねいに)
・嘆願の理由と内容 (こういう事で困っているので、こうしてくださいなど)
・自分の氏名、住所

出典嘆願書の書き方と雛形、サンプル

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