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意外と知らない?医療費が戻ってくる「高額療養費制度」

健康保険には、医療費が高額になった場合に自己負担を一定額に抑える「高額療養費制度」という制度が存在します。医療費の自己負担が大幅に軽減される、非常に頼りになる制度ですが、この制度自体知らないという人もけっこう多いそう。民間の医療保険に加入する際も、この制度を考慮したうえで判断したいところです。

更新日: 2016年02月11日

morintaroさん

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■意外と知られていない「高額療養費制度」

医療費が高額になった場合、自己負担を一定額に抑える「高額療養費制度」

内閣府の調査によると、2008年時点での制度の認知度は30代・40代では3割以下、50代・60代でも4割程度にとどまった。

私は、日本の医療保険は3割負担ではなく高額療養費制度が担っているとさえ考えている。
しかし、この制度はあまりにも知られていない。

東京大学大学院経済学研究科教授の吉川洋氏。3割負担もありがたいですが、高額療養費制度はそれ以上に重要な制度だと指摘する専門家も。

■高額な医療費を支払った際に、「払い戻し」が受けられる

例)医療費が月100万円かかった場合
⇒自己負担は3割負担で30万円...ではなく約9万円( 8万7430円)だけ!

たとえば、医療費が100万円のとき、自分が支払う負担割合が3割のままですと、自己負担額が30万円と高額になってしまいます。

しかし、高額療養費制度を利用すると...

「高額療養費制度」を申請すれば、実際の支払いは約9万円ですむことになる。

これは(70歳未満で)年収約370万円~約770万円の人の場合です。

この制度があるおかげで、日本で暮らす私たちは病気やケガをしたときの負担を低く抑えることができている。

30万円が9万円になるのは大きいですね。

■自己負担の上限額は「所得(と年齢)」に応じて決まる

(図クリックで拡大)

■70歳未満の場合の自己負担額
(年収1160万円〜)25万4180円
(年収770〜1160万円)17万1820円
(年収370〜770万円) 8万7430円
(年収〜370万円) 5万7600円

負担の上限額は年齢や収入で異なる。

年齢は「70歳未満」と「70歳以上」の2つに分けられ、後者はより負担が小さくなります。

平成27年1月の診療分より、70歳未満の人の所得の区分が、それまでの3つの区分から5つに細分化されました。

平成27年1月の制度改正で、「高所得者の負担はより大きく、低所得者の負担はより小さく」なりました。

■「限度額適用認定証」を利用すれば、3割負担分の建て替えも不要

100万円の治療費がかかった場合、あとで払い戻されるとはいえ、とりあえずは3割負担分の30万円を支払う必要があります。
しかし、限度額適用認定証を申請しておけば、その場で自己負担額(9万円)だけ払えばOKに。

あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

払い戻されるとはいえ、とりあえず30万円払うのは大きな負担。

医療費が戻ってくるまでに最短でも3か月かかり、貯金など余裕のない人はその間の資金繰りが大変

そんな時は、病院で治療を開始する前に、加入している健康保険組合などから「限度額適用認定証」を交付してもらうとよいでしょう。

治療前に事前申請すれば窓口支払いを上限額で納められるようになった。

事前に「限度額適用認定証」を申請しておけば、とりあえずの30万円を支払う必要もなくなり、その場で自己負担分の約9万円だけ払えばOKになる。

■「4ヶ月以上」にわたる場合、自己負担額はさらに減

高額療養費の適用が直近の12カ月に3回以上あった場合には、4回目からは自己負担額が軽減するという措置もあります

連続して3ヶ月でなくとも、「直近12ヶ月中の合計が3ヶ月以上」で適用されます。

年収(約370万円~約770万円)では自己負担の上限は約9万円ですが、4回目からは4万4400円に下がります。

約9万円だった自己負担が、4万4000円に!

■家族の複数人の医療費を「合算」できる場合も

「世帯合算」は、家族の医療費を合算して、合計額が自己負担の上限額を超えたら高額療養費を給付しますよ、というものです。

夫の扶養枠に入っている妻や子どもなどの医療費の3割負担分も、一緒に合算できます

例えば、夫の医療費が月7万、妻の医療費が月5万円の場合、合計12万円の医療費となります。よって自己負担の上限額が9万円ならば、その差額3万円が戻ってきます。

ただし、合算できるのは同じ医療保険に加入している人のみ。
共働きで、夫と妻で別々の健康保険に加入している場合などは合算できません。

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