1. まとめトップ

診療報酬改定における 維持期・生活期リハビリテーションのまとめ

2016年度 診療報酬改定が行われた、要介護被保険者が病院やクリニックで治療長期間行うことは以前よりいっそう難しくなり、介護保険への移行が明確になっている、わかりにくい点もあったのでまとめてみた(2018改定情報含む)

更新日: 2020年07月28日

5 お気に入り 90949 view
お気に入り追加

この記事は私がまとめました

miyamontaさん

基本情報

分かりやすいフロー

最新情報

現在、外来リハビリテーションにおいて:
算定日数期限を超えた場合、要介護被保険者の場合、原則、医療保険のリハビリは行えません。

例外として、
『治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合』
『治療上有効であると医学的に判断される場合』
があげられます。

また、「摂食機能療法」「ガンリハ」は除外になっています。

更に、介護保険利用中であっても、新たに病気やケガによりリハビリが必要になった場合は期限がリセットされます。

2020年 疾患別リハビリテーションにおける 算定日数上限の除外対象患者の追加

別表第九の八第一号
失語症、失認及び失行症の患者
高次脳機能障害の患者
重度の頚髄損傷の患者
頭部外傷及び多部位外傷の患者
慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者
心筋梗塞の患者
狭心症の患者
軸索断裂の状態にある末梢神経損傷(発症後一年以内のものに限る。)の患者
外傷性の肩関節腱板損傷(受傷後百八十日以内のものに限る。)の患者
回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者
回復期リハビリテーション病棟において在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者であって、当該病棟を退棟した日から起算して三月以内の患者(保険医療機関に入院中の患者、介護老人保健施設又は介護医療院に入所する患者を除く。)
難病患者リハビリテーション料に規定する患者(先天性又は進行性の神経・筋疾患の者を除く。)
障害児(者)リハビリテーション料に規定する患者(加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者に限る。)
その他別表第九の四から別表第九の七までに規定する患者又は廃用症候群リハビリテーション料に規定する患者であって、リハビリテーションを継続して行うことが必要であると医学的に認められるもの

期限を超えて行う場合 レセプトに以下について添付が必要になります。

①これまでのリハビリテーションの実施状況(期間及び内容)
②前月の状態と比較した当月の患者の状態
③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間
④FIMまたはBI及びその他の指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由

計画書をレセプトに添付したら③④だけでも良いのであって、添付しない場合は①~④全て記載が必要。

要介護者等の認定を受けている高齢者に対する維持期・生活期の疾患別リハビリテーションは、医療保険給付が3月末で終了し、4月から介護保険給付に完全移行した。2006年度の診療報酬・介護報酬で打ち出された要介護者等への維持期・生活期リハビリの医療保険給付から介護保険給付への移行は完了したことになる

医療機関から、別の介護事業所に移って維持期・生活期リハビリを受ける場合には、介護保険への移行から2か月間(移行日の翌々月まで)、医療保険リハビリの一部(7単位まで)と、介護保険リハビリの併給を可能とする。また、「医療機関から、別の介護事業所に移って維持期・生活期リハビリを受ける場合には、介護保険への移行から2か月間(移行日の翌々月まで)、医療保険リハビリの一部(7単位まで)と、介護保険リハビリの併給を可能

医師が必要と判断する場合などは、医療保険リハビリを継続可。(ただし必要性の根拠は必要)

医師が「医療保険のリハビリ継続が必要」と判断した場合や「外傷性の肩関節腱板損傷」「高次脳機能障害」などの場合を除き、算定できなくなる

「2019年3月中に維持期・生活期リハビリ料を算定している患者」が、別の施設で介護保険の(予防)訪問リハビリ・通所リハビリを同一月に併用する場合に限り、介護保険のリハビリ利用開始日を含む月の翌々月まで引き続き維持期・生活期リハビリ料を1か月当たり7単位まで算定することができる

(激変を避けるもので、例えば、3月中にA医療機関で維持期・生活期の運動器リハビリ料(1か月あたり13単位まで、1単位当たり51-111点)を算定していた患者が、別のB介護施設で通所リハビリを受ける場合には、4月・5月に限り通所リハビリと併せて、A医療機関で1か月当たり7単位までの運動器リハビリ料を算定できる)

3月末までの間に算定していた保険医療機関が4月1日以降に通所介護リハビリの事業所の指定を受けてリハビリの提供をしようとする場合、実際の提供時間が1時間未満でも9月30日までは1時間以上2時間未満の単位数を算定しても構わない

① 面積要件で、疾患別リハビリと短時間(1-2時間)の通所リハビリが同一のスペースを共用できるようになったこと
② 疾患別リハビリテーションの専従の従事者であっても、同じ訓練室の中で実施する場合は、介護保険のリハビリテーションが実施できるようになったこと(逆も同じ)

もちろん、どのような状況でもよいのではなく、
同一のスペースで行う場合に、十分な広さ(1人3㎡)があり、専従の従事者が「疾患別リハビリを提供すべき患者がいない」、「サービスの提供に支障が生じない場合」、などの条件が定められています。

2019年 リハビリ点数算定に関わるフローが分かりやすい資料

疑義解釈資料の送付について(その14)平成31年4月17日

平成 31 年4月1日以降も、入院中の要介護被保険者等(要支援・要介護認定を受けている者)である患者に対して、区分番号「H001」の注4の後段、区分番号「H001-2」の注4の後段又は区分番号「H002」の注4の後段に規定する診療料は算定することは可能か

(答)従前のとおり、入院中の要介護被保険者等については、標準的算定日数を超えて月 13 単位に限り算定することは可能。

入院中の患者以外の患者であって、要介護被保険者等ではない患者に対して、標準的算定日数を超えて疾患別リハビリテーション料を算定することは可能か

(答)従前のとおり算定することは可能。

「維持期・生活期リハビリテーション料」を算定していた患者が、4月中に別の施設において介護保険における訪問リハビリテーション若しくは通所リハビリテーション又は介護予防訪問リハビリテーション若しくは介護予防通所リハビリテーションを開始した場合、4月、5月及び6月に維持期・生活期リハビリテーション料を算定することは可能か。

(答)当該事例の場合、4月、5月及び6月の3月に限り、1月7単位まで算定することは可能。

疾患別リハビリテーション料を算定していない患者に対し、選定療養としてリハビリテーションを実施することは可能か。

(答)不可。

保険医療機関が、平成 31 年4月1日以降に新たに介護保険領域のリハビリテーションを行う場合の緩和措置について

保険医療機関が介護保険の指定を受けようとする場合、介護保険担当部局においては2019年9月30日までの間、2019 年4月1日までに指定があったものとみなして差し支えない。介護給付費の算定に係る体制等に関する届出等についても 2019 年 4 月時点で算定要件を満たしていれば、同様の取扱いをして差し支えない

1 2 3 4