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嫌ってほど見て…みんなの『ミス・失敗・エラー』への考え方が興味深い

人間だれしもミスや失敗をするもの。周囲の人の失敗や自分自身のミスに遭遇したとき、どんな風に考えどんな風に対処するのかはとても重要ですが、Twitterでも様々な考え方や独自の見解・意見などが沢山ツイートされていましたのでいくつかまとめてみました。

更新日: 2019年01月30日

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この記事は私がまとめました

このまとめは、Twitterに投稿された、体験談・エピソードや考え方などのツイートをまとめたものです。

futoshi111さん

◆こんな例を嫌ってほど見てきた

「なぜなぜ分析」は大抵正しく運用されないし鬱病誘発装置にしかならないんだよな… ・なぜ事故った? →ヒューマンエラーによるミスです ・なぜミスをした? →注意力が足りませんでした ・なぜ注意が足りなかったのか? みたいなただの精神攻撃になってく例を嫌ってほど見てきた…

@ayu_littlewing そして、◯◯としての意識が足りなかった。 その意識を向上させる為の指導をしますだけの結論になるんですよね…

@schnellzug なんですよねぇ… ・なぜミスが起きたか? →マニュアルから手打ちでコマンドを入力し目視確認でのチェックというミスが起きやすい状況だった [自動化して十分にテストされたチェックしたバッチファイルを起動する手順にしよう] みたいな方向に持ってくのが本来の運用だと思うんですけどね…

このツイートに関してはこんな声も…

@ayu_littlewing なぜなぜ分析を突き詰めると →ヒューマンエラーが発生 →作業が長時間に渡りミスが起きやすくなっており、かつチェックに割く時間と人員を確保出来なかった のような管理側の責任も浮かんでくる筈なんだけど、「管理者及び発注側には一切の非は無いものとする」と言う、クソ原則がお約束になる。

@BORDERLINE_STM @ayu_littlewing FF外から →チェックに割く時間と人員を確保できなかったのになぜ実行したのか? →……できると思ったから →本人の認識不足、意識の欠如 となるんですね、わかります(涙)

@ayu_littlewing @tritsubata ヒューマンが絡んだ時点で 「人のミスを防ぐのは無理」という認識をさせて 仕組みでも体制でもいいから、人以外でカバーできるところは無いですか? って言って担当者の状況がどうであろうとミスをやれない環境に切り替えてます。 根性論なんて管理レベルの低い管理者の考え方です

人に適用したらあかん、あれは環境か手順に適用するもんなんや。 twitter.com/ayu_littlewing…

人に適用したら地獄にしかならないだろと研修でよく教えている。「なぜ間違えたんですか?不注意だったからです。なぜあなたは不注意だったんですか?眠かったんです。なぜ眠いんですか?生きてるからです。なぜ生きてるんですか?」こんなもん再発防止につながるわけがない。

@taisho__ @norionakatsuji コンサルに言われてフィリピンで封印してる単語「Why?] WHYの代わりに「What is the best way to solve this problem?」 崇高な理念なんかじゃなくてこうしないとお茶一杯飲めない。

◆ミスをしたら「責めてるんじゃないんだ…」

twitterでも話題になる、ミスをしたら「責めてるんじゃないんだ、理由を知りたくて『何で?』って聞いてるんだ」の話、僕もどっちかと言うと 理由を知りたい派なんだけども、ただ考えてみると ミスした側だって「理由は分からん(´・ω・`)けど結果はミスだったんや(´・ω・`)」ってことはあるよね

特に子供の頃だけど、何か例えば朝顔の植木鉢持って歩いてたら転んで朝顔ぐちゃぐちゃになったときとか「何で」って言われても 「それは3つ理由がありまして、一つは朝顔に気を取られて足元がおろそか、次は自分の体重に対して朝顔の鉢植えが重すぎ、最後はそもそも道がぬかるんでた」とか言わんじゃん

むしろ「どうして仕事でミスしたの?」って聞いて、「お答えしますね!これには3つ理由がありまして!!」って滔々と語られたら 「何故そこまで分かっててシたんだ…?(´・ω・`)」って違う点が気になるわけだから、いきなり理由を聞いても明快な答えとかは出てこないかもなあって

なので「何で~~したの?」よりは「一緒に理由を考えたいから経緯を教えてくれや、分かる範囲で構わんから」とかって言うべきなんだなあって 無理矢理理由を聞いても、本人が必死に立てたその場の仮説だったりすると 結局その解決策もタダの空論になってしまうし(´・ω・`)互いに勿体無い

以前見た例として、遅刻しちゃう新人の女性社員がいて、上司が「どうして?」って聞いたら「すいません!前日に深夜まで起きて資料作りを…」とかって話して、「今後は仕事を持ち帰らないように」とかって業務分担変更とかまでしたんだけど結局変わらず、最終的に調べたら睡眠障害だったって話があって

その時にその当人は「私にも分かんなかったんです……どうして起きられないのか…けどそんなこと言ったら本当にダメな奴だと思われるから……どうにか納得してもらえる理由を作らなきゃ…って思って…」と号泣したとかって話を聞いて、 誰一人幸福にならん結末やなあと

@yontengoP ミスなんて、手順とか注意事項とかが「すっぽぬけた」のが全てで、確認に要する時間とか判断力集中力が欠けてたり維持できてないのが原因。対策は、焦らないスケジュールと、十分な休養による疲労やストレスのリセット。

@yontengoP 「何故こんなミスするんだ」は疑問ではなく反語なんだと受け取ったりしてます。「〜いや、普通しないだろ」が含まれる。だからそこであえて理由を述べたら言い訳と取られるのもそもそも理由など求めてないから。 建設的な議論をしたいなら「何故こんなミス」ではなく「どうしたら防げるか」から始める

◆ミスしたときに原因と対策を出せ

仕事でミスしたときに原因と対策を出せって言われることあるけど結局のところ「原因:俺がうっかりしている」「対策:俺がしっかりする」以外無い。

@kusakabe1986 ミスをしない、は…ある一定以上は不可能です。ミスを検知する仕組みや手順と修正する作業マージンが必要です。

@kusakabe1986 あるある。どんなにしっかりした対策を講じても、最終的にウッカリやらかすことはあるし。

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